​wegener肉芽肿 你是否忽略了这些诊断线索？

wegener肉芽肿 你是否忽略了这些诊断线索？

一些呼吸系统疾病会伴有皮肤改变，例如肺癌；而很多全身性疾病既可以累及肺部也可以累及皮肤。认识并正确解释主要影响支气管肺系统的疾病的皮肤症状，可以帮助临床医生进行诊断和预后评估。本文回顾了一些具有独特皮肤表现的肺部疾病。

发绀及杵状指

1. 发绀

发绀是指皮肤呈现独特的蓝色或紫色改变，提示不饱和血红蛋白≥5g/dL。发绀可根据其病因分为中心性发绀和周围性发绀：

中心性发绀的特点是肺内右向左分流，通常是先天性心脏病的一种表现，常常累及全身，在身体温暖的区域有助于观察，例如舌头、口腔黏膜、结膜、皮肤。

周围性发绀是由于组织灌注减少、局部摄氧量增加，导致出现高水平的不饱和血红蛋白，休克、心力衰竭和外周血管疾病是常见的病因。

2. 杵状指

杵状指是由于结缔组织增生引起的手指和脚趾远端的球状、棒状变形。希波克拉底最早描述了杵状指，因此另一个术语是“希波克拉底手指”。杵状指可能是遗传性的（即原发性肥厚性骨关节炎），但更多是后天性的，并与许多感染性、炎症性、肿瘤性和血管疾病有关。多种肺病可有杵状指表现，如肺癌、肺结核、肺脓肿、支气管扩张、囊性纤维化、特发性肺纤维化等。但在慢性阻塞性肺疾病患者中，杵状指是不同寻常的表现，如果有此种表现，应该积极寻找其他病因，尤其是肺癌。

血小板衍生的生长因子和血管内皮生长因子可能是杵状指出现的重要因素，如肺癌可产生血管内皮生长因子，并引发血管的通透性增加、平滑肌细胞及成纤维细胞的增生等，最终引发杵状指。

图1 杵状指，图片展示了杵状指患者的手掌，注意球茎状的手指

Schamroth征和指骨深度比是诊断杵状指的两种简单方法：

Schamroth征：将双手的中指背侧表面靠在一起，指骨远侧关节和指甲远侧接触时，健康人群可看到菱形空隙，而杵状指患者则观察不到。但此种方法还未经过检验。

指骨深度比：此方法是最简单最有效的诊断方法，手指近端甲皱处的深度等于或超过指间深度（比值≥1），则可诊断为杵状指。

图2 杵状指，指骨深度比，照片显示杵状指的侧面，当A/B≥1，则可诊断为杵状指

肺癌、肥大性骨关节病和上腔静脉综合征

1. 肺癌

肺癌是全球因癌死亡的首要原因，即使肺癌向皮肤、皮下或浅表淋巴结转移的几率较小，但由于肺癌的患病率较高，在临床中也可能会遇到这些转移。大多数研究报告，2％-8％的肺癌病例发生皮肤转移。

皮肤转移最常见的部位是胸部、腹壁、颈部和头皮，皮肤结节通常为单生、生长迅速、可移动、无痛、坚固的。浅表淋巴结通常也很坚固，可以固定在相邻的皮肤上，通常位于锁骨上或颈前淋巴结中，与原发性肿瘤同侧。腺癌似乎最容易转移到皮肤。

图3 肺癌的皮肤转移，照片显示了患者肺癌向上背部皮肤转移，注意突出的浅表毛细血管扩张

对此类皮肤结节进行穿刺活检即可确诊，并可提示预后情况。此外，监测皮损的大小也可用于提示化疗结果。

2. 肥大性骨关节病

与骨膜炎和关节炎相关的杵状指称为肥大性骨关节病（HOA），可分为原发性与继发性两类。其中继发性肥大性骨关节病常常与肺癌相关，其症状的出现通常比肺癌的诊断早几个月。HOA与非小细胞肺癌，尤其是鳞状细胞癌和腺癌有关。肺脓肿和间皮瘤、溃疡性结肠炎、霍奇金病等其他疾病也可出现HOA。其临床表现为骨骼或关节疼痛，通常影响腿或前臂的长骨末端，查体可有压痛。

HOA症状可能会随着肿瘤的治疗而发生变化，特别是根治性切除术。使用阿司匹林或非甾体抗炎药可缓解疼痛症状。

3. 上腔静脉综合征

由于外在压迫或管腔狭窄导致通过上腔静脉的血流受阻，即会出现上腔静脉综合征。肺癌是导致上腔静脉综合征的最常见原因。其皮肤表现为明显扩张的静脉或小静脉（通常在胸部心脏水平以上呈垂直平行的簇状）。其他体征包括声音嘶哑、面部浮肿、结膜充血、眼球突出。

图4 63岁男性肺癌患者出现上腔静脉综合征，表现为呼吸困难和面部浮肿，图片显示患者前胸，注意充血、平行、浅表的小静脉

初期保守治疗包括抬高床头、补充氧气；对于需要迅速改善症状的患者可考虑腔内支架植入术。

结节病

结节病是一种病因不明的多系统肉芽肿性疾病，几乎所有患者在病程的某个阶段都会累及呼吸道。通常表现为呼吸困难、干咳和胸膜炎胸痛；非特异性症状包括疲倦、心神不安、食欲不振、体重减轻和低烧也很常见。

1/4至1/3的病例会出现皮肤受累。斑丘疹性结节病是结节病最常见的特异性皮肤表现，表现为面部、手臂或腿部的伸肌表面出现的红色/棕色到紫色的丘疹；冻疮样狼疮是最具特征性的病变，为面部或鼻子上紫罗兰色的硬化斑块，与冻疮相似。

图5 结节病患者的狼疮，这种皮肤表现通常提示疾病进程更加缓慢

晚期常见皮下结节，皮下结节通常出现在四肢和躯干，特征为硬、可移动、无痛、红色/棕色至紫色、直径0.5-2cm。非特异的皮肤表现为结节性红斑，结节性红斑边界不清，触痛，呈红色结节，与瘀伤类似。

图6 结节病的皮肤表现较为明显，图片显示了患者脚背表面的环形斑块

一般使用皮质类固醇作为治疗结节病的主要药物。

Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征和复发性多软骨炎

1. Wegener肉芽肿（肉芽肿性血管炎）

Wegener肉芽肿是一种原因不明的全身性血管炎，主要累计上呼吸道、下呼吸道和肾脏。上呼吸道受累可表现为鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔及鞍鼻；下呼吸道受累可表现为伴有或不伴有咯血和呼吸困难的干咳。皮肤表现相对普遍，约50％的患者整个病程中可出现皮肤表现。主要表现为紫癜和坏死性溃疡，多见于下肢，其他皮肤表现包括皮下结节、丘疹、瘀斑和大疱性出血。

初始治疗通常联合使用皮质类固醇和环磷酰胺，以改善长期生存率。

2. Churg-Strauss综合征（过敏性肉芽肿）

Churg-Strauss综合征是一种罕见的多系统疾病，主要影响肺部、周围神经系统和皮肤。其主要表现为哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多。多达70％的Churg-Strauss综合征患者有皮肤表现，可见多种病变，包括可触及的紫癜、皮下结节、荨麻疹和网状青斑。

大多数Churg-Strauss综合征患者对高剂量皮质类固醇激素反应良好。替代疗法包括硫唑嘌呤、环磷酰胺和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。

3. 复发性多软骨炎

复发性多软骨炎是一种罕见的多系统疾病，特点为软骨组织典型的进展性炎症的反复发作。1/2~2/3的病人会发生喉、气管、支气管树软骨的破坏，表现为呼吸窘迫。外耳疼痛是一个常见症状，且仅影响外耳的软骨部分，并不会累及耳垂。其他皮肤表现包括白细胞碎裂性血管炎、结节性红斑、多形性红斑及及鞍鼻畸形。

图7 复发性多软骨炎患者，仅外耳中含有软骨的部分受到影响

图8 复发性多软骨炎，由于鼻中隔软骨被破坏而出现的鞍鼻畸形

已经使用了多种免疫抑制疗法，但目前尚无临床试验数据可指导治疗。若喉、气管和支气管受累导致狭窄或坍塌，需要手术干预（切除和/或重建）或放置气管或放置导管或支架。

肺动静脉畸形和α1-抗胰蛋白酶缺乏症

1. 肺动静脉畸形

肺动静脉畸形是一种先天发育异常所致的疾病，特点为肺内右向左分流，症状包括疲劳、呼吸困难、仰卧呼吸（直立时呼吸困难加重，仰卧时改善）、复发性鼻出血及咯血，皮肤表现为发绀、杵状指，面部、手、脚、胸部、嘴唇、舌头以及口腔、鼻腔和结膜的毛细血管在第2-3年可出现明显扩张。

对于病变进行性增大、呼吸困难或发生了矛盾性栓塞的患者，可使用手术切除或肺动静脉瘘封堵术予以治疗。

2. α1-抗胰蛋白酶缺乏症

α1-抗胰蛋白酶缺乏症主要影响肺、肝和皮肤，使蛋白酶活性失控，损害器官实质。肺部主要表现为肺气肿，早期（50岁之前）即出现严重的固定性气流阻塞。皮肤主要表现为复发性溃疡、坏死性脂膜炎，躯干及四肢近端会出现红色或紫罗兰色且疼痛的皮下结节，结节随后溃烂，排出从透明到黄色的浆液性液体。

可通过静脉输注纯化的α1-抗胰蛋白酶、皮质类固醇、氨苯砜和强力霉素进行治疗。

脂肪栓塞甲综合征

脂肪栓塞综合征是一种全身性疾病，其典型的三联征包括呼吸窘迫、精神状态改变和血小板减少。皮肤的典型表现为上胸、颈部、腋窝、结膜上出现短暂点状皮疹，5-7天内消失。随后可能出现轻度低氧血症，并进展成需要插管的呼吸衰竭。

治疗以支持性治疗为主。

黄甲综合征

黄甲综合征主要表现为缓慢生长的黄甲、淋巴水肿和胸腔积液三联征。胸腔积液是典型的肺部表现，其他呼吸道表现包括支气管扩张、复发性肺炎、支气管炎和鼻窦炎。指甲变为黄色（偶尔是绿色）是最主要特征，其他特征包括厚、营养不良伴甲裂、光滑表面上横向隆起、角质层脱落，指甲的生长速度低于0.5mm/wk（约为正常速率的一半）。

对于胸腔积液的治疗需要胸膜固定术、胸膜腹膜分流术或胸膜切除术。

Birt-Hogg-Dube综合征

Birt-Hogg-Dube综合征（毛盘瘤）是一种罕见的常染色体显性疾病。肺部主要表现为气胸、肺囊肿。皮肤主要表现为在面部、颈部、上半身出现的2-4mm的多发、淡黄色、略隆起的圆顶状丘疹。

文献索引：

Mary V Kaldas, William D James. DermatologicManifestations of Pulmonary Disease. Dec 20, 2017.